Traumatología Forense

DIAGNÓSTICO DE LA MUERTE.

La muerte del hombre es el término de su vida biológica e implica la desintegración irreversible de su organismo. A la Medicina le compete determinar, en forma concreta, que la muerte de una persona ha ocurrido, a través de un método que sea a la vez práctico, pronto y seguro.

Esta exigencia práctica que se hace a la Medicina no implica ignorar que el concepto de muerte alude a cuestiones de diverso orden y de gran significación: antropológicas, éticas, religiosas y jurídicas.

Independientemente de la idea que cada uno se haga acerca de la vida y de la muerte, ésta constituye para los seres humanos un acontecimiento emocionalmente impactante y cargado de significaciones.

Toda comunidad humana desarrollada tendría que ser capaz de reconocer y aquilatar la importancia de un adecuado enfrentamiento individual y social de la muerte y de respetar con delicadeza las diversas variantes que pudieran darse en el modo de enfrentarla.

Los médicos están en contacto casi a diario con la presencia de la muerte y, por la naturaleza la profesión, deben asumirla con estricta responsabilidad técnica, ética y humana.

Fig no. 1.

Al médico clínico, en el ámbito de sus responsabilidades profesionales y legales, le corresponde reconocer (diagnosticar) la muerte de un individuo y certificar su defunción en un documento de carácter legal (certificado de defunción).

En circunstancias más bien excepcionales, puede ser requerido por un juez para emitir un informe médico-legal.

A través del tiempo, y en función del progreso de los conocimientos, la Medicina ha sistematizado el criterio diagnóstico de muerte, ligándolo al cese irreversible de funciones vitales respiratorias, cardiovasculares y neurológicas (signos negativos de vida). Así mismo, la tanatología ha precisado los fenómenos cadavéricos consecutivos o mediatos a la muerte: ej: rigidez cadavérica (signos positivos de muerte) y los fenómenos cadavéricos más tardíos: ej: putrefacción (fenómenos cadavéricos transformativos). Al médico clínico, en la inmensa mayoría de los casos, le toca comprobar los signos negativos de vida y, menos frecuentemente, los fenómenos cadavéricos consecutivos a la muerte.

El criterio diagnóstico de muerte basado en la comprobación del cese irreversible de funciones vitales cardiorrespiratorias, se ha mantenido en Medicina como criterio único de muerte desde tiempos inmemoriales.

Hacia fines de la década de los 60, en EE.UU se describe y legaliza un nuevo criterio de muerte: la «muerte encefálica» («brain death») y se sistematizan los elementos requeridos para su diagnóstico.

El diagnóstico de muerte encefálica surge, fundamentalmente, por las necesidades de los trasplantes de órganos, además de razones de orden económico. Este criterio diagnóstico se ha extendido en todo el mundo y se ha legalizado en muchos países, incluido el nuestro.

En consecuencia, en la sociedad contemporánea coexisten dos criterios diagnósticos de muerte:

1.    El criterio clásico o cardiorrespiratorio  

2.    El criterio de muerte encefálica.

Este último criterio se aplica en la práctica en aquellos casos, generalmente personas jóvenes, en que está prevista la utilización de algunos de sus órganos para ser trasplantados a otras personas que los necesitan por razones médicas.

El trasplante de órganos es una importante conquista de la ciencia al servicio del hombre y la donación de órganos constituye un acto de gran generosidad. Lo que se ha prestado a discusión es el concepto de muerte encefálica: aun cuando es aceptado en la mayoría de los países, muchos médicos objetan su validez como diagnóstico de muerte del individuo.

Fig. No 2. Diagnóstico de la muerte. Criterio cardiorrespiratorio.

CRITERIO CLÁSICO O CARDIORRESPIRATORIO DE MUERTE

La vida es algo que todos somos capaces de comprender intuitivamente. Implica la presencia de ciertas capacidades que percibimos como propias de los seres vivos.

En organismos complejos, como es el caso del hombre, la función de nutrición depende de un adecuado aporte de nutrientes y oxígeno a nivel de cada célula o tejido, para lo cual es condición esencial que exista un mecanismo que provea el intercambio de gases y permita la distribución de los nutrientes y el oxígeno. Este mecanismo está constituido por las funciones respiratoria y cardiocirculatoria, sin las cuales no es posible la nutrición celular. Estas funciones son, entonces, indispensables y, el cese irreversible de ellas, conduce a la muerte del individuo como un todo, en lo inmediato, y de las diversas células y tejidos orgánicos, en plazos variables.

Es importante destacar que en el ser vivo las diversas funciones biológicas que lo caracterizan, no operan en forma aislada, sino que están organizadas armónicamente, de tal modo que el funcionamiento del organismo vivo como un todo viene dado por la integración de sus partes. Esta organización integrada y unitaria del individuo se pierde en el instante de morir.

Ahora bien, desde la experiencia del hombre común se reconoce como muerto a aquel individuo que está inconsciente, no se mueve, no respira y cuyo corazón no late. Esta noción, común a diversas razas y culturas se ha probado cierta por siglos, toda vez que cesados irreversiblemente los latidos cardíacos y la respiración se producen a corto plazo fenómenos de descomposición orgánica, evidentes para cualquier observador (signos positivos de muerte).

DIAGNÓSTICO DE MUERTE EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

En clínica, el diagnóstico de muerte se hace al comprobar signos negativos de vida y no signos positivos de muerte, toda vez que éstos son más tardíos y, si se esperara su aparición para diagnosticar la muerte, se crearía una serie de problemas de orden higiénico y epidemiológico. Por su trascendencia, el diagnóstico de muerte requiere de criterios y procedimientos cuya sensibilidad y especificidad sean del 100%, evitando así tanto los falsos positivos como negativos.

En la práctica diaria, para formular el diagnóstico de muerte los médicos nos valemos de la comprobación clínica del conjunto de los siguientes signos negativos de vida:

a) Inconsciencia y falta de movimientos voluntarios y reflejos (ej: reflejo foto motor y palpebral);

b) Ausencia de pulsos periféricos y de latido cardíaco;

d) Ausencia de movimientos respiratorios;

e) AUSENCIA de respuesta a estímulos dolorosos;

f)  Presencia de midriasis paralítica;

g) Presencia de cianosis.

FIG. No. 3. Electrocardiograma  de un cadáver. Asistolia.

Corrientemente, el médico recurre al examen físico del individuo para comprobar los signos negativos de vida y, ocasionalmente, a un electrocardiograma u otro tipo de monitor cardíaco para determinar la ausencia de actividad eléctrica del corazón, o a saturómetros capaces de medir por vía transcutánea la saturación arterial de oxígeno.

La cianosis se observa más fácilmente en la mucosa de la boca y labios y en el lecho ungueal; las pupilas se observan midriáticas o en posición intermedia, sin reflejo constrictor ante estímulos fóticos intensos y la falta de respuesta palpebral se pone en evidencia aplicando un estímulo sobre la córnea.

El período de observación para establecer con seguridad la muerte es de unos pocos minutos en aquellas situaciones clínicas en que la muerte es esperada, como ocurre, por ejemplo, cuando en el curso de una afección grave y progresiva se produce una respiración irregular o agónica y, finalmente, el cese de la respiración y la actividad cardíaca.

Por el contrario, cuando la muerte del paciente es inesperada o repentina o el médico no ha sido testigo de la evolución que lo llevó a la muerte, los exámenes requieren ser más detallados y la observación extenderse durante un lapso prolongado de tiempo, en tanto se mantienen los esfuerzos de reanimación cardiovascular.

La comprobación por el médico del conjunto de signos negativos de vida significa que hay una interrupción definitiva de la circulación sanguínea, del transporte de nutrientes y del intercambio de gases, de modo que ya no es posible que el organismo funcione como un todo. En ese caso el individuo está muerto, es cadáver. Los signos negativos de vida deben observarse con acuciosidad, considerando los antecedentes de la persona, toda vez que existe la posibilidad de una muerte aparente; en éste caso puede darse una detención reversible de la función cardíaca o respiratoria.

Con posterioridad a la muerte del individuo aparecen fenómenos cadavéricos inmediatos o signos positivos de muerte:

a) Enfriamiento corporal (algor mortis);

b) Rigidez cadavérica (rigor mortis);

c) Livideces cadavéricas o manchas de posición (livor mortis);

d) Deshidratación.

1. Enfriamiento corporal: La velocidad de descenso de la temperatura del cadáver depende de la temperatura del medio ambiente: desciende en forma paulatina (aproximadamente 1°C por hora) hasta nivelarse a la del ambiente en un plazo de 24 h. 
2. La rigidez cadavérica aparece después de un período de alrededor de tres horas de flaccidez y es más notoria en los músculos mandibulares, cuello y extremidades inferiores.
3. Las livideces cadavéricas se manifiestan por una coloración rojiza o violácea de la piel en las partes declives del cadáver. 
4. La deshidratación es responsable de la progresiva pérdida de peso del cadáver, especialmente evidente en lactantes.
5. En un período más avanzado de tiempo, aparecen los llamados fenómenos transformativos (particularmente la putrefacción cadavérica) de observación habitual por el tanatólogo y no del clínico, salvo que, en ausencia de un especialista y por imperativo de la ley, el clínico sea requerido para hacer un informe médico-legal.

Nuestro ordenamiento jurídico,  es cauteloso  con respecto a la certeza de la muerte de una persona, disponiendo que debe haber transcurrido al menos 24 horas  de su fallecimiento para que pueda ser sepultada o incinerada o se le pueda practicar una autopsia médico-legal.

MUERTE ENCEFÁLICA

Fig no. 3. Electroencefalograma.  

El cese irreversible de la función cardiocirculatoria y respiratoria fue considerado hasta la década del 60 como el único criterio diagnóstico de muerte. En esa época, aparece en la comunidad médica internacional una nueva forma de diagnosticar la muerte, basada en criterios estrictamente neurológicos, la que ha sido llamada muerte encefálica o muerte cerebral («brain death»).

La elaboración del criterio de muerte encefálica en 1968 fue precedida de varias observaciones clínicas atinentes. En 1959, Mollaret y Goulon habían descrito pacientes con daño cerebral masivo que se expresaba clínicamente por coma profundo, fláccido, arrefléctico, con ausencia de reactividad frente a cualquier estímulo. Estos pacientes, después de un período variable y a pesar de todos los esfuerzos médicos sufrían de un paro cardiorrespiratorio irreversible. A este estado de los pacientes, lo denominaron «coma sobrepasado» (dépassé).

Mollaret y Goulon no se refirieron a muerte cerebral ni emplearon ese término, sino que hicieron exclusivamente una asociación temporal entre la aparición de signos que demostraban un daño cerebral de máxima gravedad y la aparición ulterior de muerte por paro cardiorrespiratorio. Mollaret y Goulon conocían descripciones de casos aislados similares a las suyas.

A manera de ejemplo, en 1902 Harvey Cushing había descrito un paciente en coma a causa de un tumor cerebral que conservaba sólo actividad cardiorrespiratoria y que falleció a las 23 h de observación. Cushing anotó que McEwen, Hosley y Hudson habían comunicado casos similares en años anteriores.

Posteriormente, el desarrollo de la ventilación mecánica y de las unidades de cuidados intensivos (UCI), permitió mantener vivos a pacientes con graves lesiones del sistema nervioso central, los que permanecían en un coma profundo, en apnea y sin evidencias clínicas de función refleja del troncoencéfalo.

A pesar del máximo apoyo médico, un subgrupo de estos pacientes no mostraban signos de recuperación de la función encefálica y, en lapsos variables de tiempo, sufrían de un paro cardíaco. A este tipo de coma se le denominó, también, «coma irreversible».

Fig no. 4. Electroencefalograma en un paciente con muerte cerebral.

En 1968, un Comité de la Escuela de Medicina de Harvard (Ad-hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death), integrado por médicos, abogados y teólogos, redefinió el coma irreversible como muerte encefálica, proponiendo: a) que la muerte encefálica correspondía al cese irreversible y completo de todas las funciones encefálicas; b) que la muerte encefálica podía ser diagnosticada y, c) que un paciente en muerte encefálica podía ser considerado muerto.

De esta manera, surge la muerte encefálica como un segundo y nuevo criterio de muerte de un individuo. El Comité de Harvard hizo equivalente, por primera vez, los términos de muerte encefálica y muerte del individuo total: «nuestro principal propósito es definir coma irreversible como un nuevo criterio para la muerte».

Esta nueva definición de muerte es justificada por el Comité con los siguientes argumentos: «a) los avances en medidas de resucitación y apoyo han llevado a esfuerzos progresivos para salvar a aquellos (pacientes) que están críticamente dañados. A veces, estos esfuerzos tienen sólo un éxito parcial, de modo que el resultado es un individuo cuyo corazón continúa latiendo, pero cuyo cerebro está irreversiblemente dañado. La carga es grande para los pacientes que sufren pérdida permanente del intelecto, para sus familias y para aquellos que necesitan las camas ocupadas por estos pacientes comatosos; b) Un criterio obsoleto para la definición de muerte puede llevar a controversia en la obtención de órganos para trasplantes.»

El Comité de Harvard afirmó, además, que: a) «un órgano, cerebro u otro, que ya no funciona y que no tiene posibilidad de funcionar nuevamente, está muerto para todos los efectos prácticos y, b) en el criterio de muerte cardiorrespiratoria, el corazón fue considerado como el órgano central del cuerpo y no es sorprendente, por tanto, que su falla marcara el comienzo de la muerte. Esto ya no es válido debido al estado actual de la resucitación y apoyo cardiorrespiratorio, por lo que el cerebro adquiere el carácter predominante dentro de la jerarquía de los órganos corporales». Es conveniente señalar que la función encefálica corresponde al funcionamiento de todas y cada una de las estructuras encefálicas (hemisferios cerebrales, diencéfalo, cerebelo y troncoencéfalo) y de los diferentes sistemas y subsistemas que ellos conforman.

Diagnóstico de muerte encefálica en clínica

Para diagnosticar muerte encefálica, el Protocolo de Harvard exige los siguientes hechos: 
1) coma profundo, no reactivo frente a ningún tipo de estímulos;
2) ausencia de respiración y de movimientos voluntarios. Esto requiere de una observación al menos de una hora, en la cual se determine la ausencia de movimientos de carácter voluntario por parte del paciente. Para confirmar la ausencia de movimientos respiratorios, se realiza la desconexión del paciente del respirador durante 3 min, observando si existe cualquier esfuerzo del sujeto para respirar espontáneamente. Para la ejecución de esta prueba se exige en la actualidad una serie de requisitos técnicos estrictos; 
3) ausencia de reflejos, tanto de integración en el tronco cerebral como osteotendinosos de las cuatro extremidades. No deben existir tampoco reflejos posturales estereotipados, llamados de decorticación o descerebración; 
4) presencia de electroencefalograma isoeléctrico o plano. Advierte que debe excluirse la hipotermia (temperatura bajo los 35°C) y la presencia de depresores del sistema nervioso central.

Con el fin de uniformar los criterios para diagnosticar muerte encefálica, en EE.UU se formula en 1981 una Declaración de Consenso emitida por una Comisión Presidencial (President´s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Defining Death), la que plantea una definición uniforme del acto de morir. Declara textualmente: «La muerte individual es muerte cerebral. Muerte cerebral significa el cese irreversible de toda función del cerebro como totalidad, incluyendo el tronco cerebral».

En conjunto con la declaración de consenso de la Comisión Presidencial, se entregan guías para la determinación de muerte. Se trata de una guía que no es obligatoria por ley. En todo caso, enfatiza que para formular el diagnóstico de muerte encefálica se requiere la presencia de médicos especialistas y con experiencia profesional. Para determinar la muerte encefálica deben asegurarse dos condiciones fundamentales: el cese total de la función encefálica y la irreversibilidad del fenómeno. «El diagnóstico de cese total de la función encefálica se realiza clínicamente al lado del enfermo siguiendo prácticamente los mismos indicadores del criterio de Harvard. La irreversibilidad del fenómeno debe demostrarse a través de un período de observación variable, el cual en manos expertas no debería exceder 6 h, incluyendo, si es necesario, un electroencefalograma. En ausencia de electroencefalograma, el período de observación debe prolongarse hasta 12 h. En casos de duda, pueden utilizarse otras metodologías de diagnóstico, como potenciales evocados, estudio de la circulación cerebral mediante arteriografía convencional de cuatro vasos, angiografía radioisotópica o cualquier otro procedimiento que se estime necesario». Se hace especial mención a no aplicar los criterios descritos a pacientes con intoxicación medicamentosa o hipotermia, a niños y a pacientes que han sufrido un shock previo.

El análisis del concepto de muerte debe considerar tres niveles lógicamente articulados: a) la definición de muerte; b) el criterio de muerte, y, c) las pruebas o tests para evaluar el criterio. Se ha propuesto como definición de muerte «la suspensión permanente del funcionamiento del organismo como un todo»20, entendido el todo, no sólo como la totalidad estructural del organismo sino, más bien, como aquella característica que hace que el funcionamiento del organismo vivo sea mayor que la suma de sus partes. El criterio de muerte debe ser coherente con la definición, es decir, debe tener conexión con la definición y satisfacerla. Y, por último, debe disponerse de pruebas para evaluar si el criterio de muerte utilizado ha sido satisfecho. Estas pruebas deben ser 100% sensibles y 100% específicas. La definición de muerte: suspensión permanente del funcionamiento del organismo como un todo, no ha merecido observaciones ni del punto de vista teórico ni práctico. Los puntos controvertibles son los relativos al criterio de muerte y las pruebas para comprobarlo.

El criterio clásico o cardiorrespiratorio es coherente con la definición de muerte. En efecto, la comprobación de los signos negativos de vida, de carácter irreversible, satisface la definición, en la medida que, una vez comprobado el término irreversible de las funciones cardiovascular y respiratoria, se produce irremediablemente la descomposición orgánica del individuo evidenciada por los fenómenos cadavéricos inmediatos y tardíos. De acuerdo a este criterio, en el momento que el individuo es declarado muerto es cadáver y está disponible para ser sepultado o incinerado dentro del plazo que fija la ley (en Chile, al menos 24 h después del fallecimiento), sin objeción social alguna. En lo relativo al trasplante de órganos, la aplicación del criterio cardiorrespiratorio de muerte hace muy difícil obtener órganos vitales en condición viable para tal propósito.

Por el contrario, el criterio de muerte encefálica ha recibido una serie de objeciones, que a continuación analizaremos. La primera objeción dice relación con la observación clínica de que, determinados hallazgos neurológicos, predicen el desarrollo ulterior de paro cardíaco. Este es uno de los elementos médicos y éticos en que se sustenta el diagnóstico de muerte encefálica.

La expresión: «pérdida total o abolición completa de las funciones encefálicas», corresponde a un concepto en que, «pérdida total», significa ausencia absoluta. De modo que, la persistencia de alguna actividad encefálica estaría indicando que no existe una suspensión completa de las funciones encefálicas. Además, la pérdida irreversible de la función encefálica significa que el encéfalo no funciona y no volverá a funcionar.

Existen observaciones clínicas de individuos que cumplen todos los requisitos exigidos para el diagnóstico de muerte encefálica pero que muestran evidencias de una función encefálica integrada a nivel del troncoencéfalo y, algunos, pueden evidenciar alguna función cortical. Por consiguiente, no presentan una suspensión total y permanente del funcionamiento de todo el encéfalo. Así, algunos estudios han demostrado que un número no despreciable de pacientes (20% en una serie) que cumplían los criterios de muerte encefálica, continuaban mostrando actividad eléctrica en sus electroencefalogramas.

También, se ha documentado taquicardia y aumento significativo de la presión arterial durante el acto quirúrgico de extracción de órganos en pacientes con muerte encefálica, algunas de cuyas respuestas podrían estar siendo integradas neuralmente a nivel supraespinal.

El progreso tecnológico permite hoy, no sólo el reemplazo de la función respiratoria, sino que también de hormonas y otras actividades regulatorias del neuroeje dañado. Estas técnicas de reemplazo se han utilizado en mujeres embarazadas con muerte cerebral en espera del parto y en pacientes con muerte cerebral en espera de disponer de órganos para ser trasplantados. En otras palabras, en términos de la mantención de las funciones homeostáticas señaladas en los artículos en referencia, el cerebro no parece ser menos irreemplazable que cualquier otro órgano vital.

Todas estas observaciones son importantes en la medida que cuestionan la especificidad que debería ser exigida a las pruebas utilizadas para diagnosticar, confiablemente, la muerte encefálica.

De acuerdo a los antecedentes expuestos, se puede afirmar que la especificidad de las pruebas actualmente utilizadas no parece ser la óptima para documentar la pérdida completa, total e irreversible de las funciones encefálicas.

En último término, la razón más importante del empleo generalizado del criterio de muerte encefálica es la necesidad de disponer de órganos para trasplantes. En efecto, éste es el argumento central esgrimido por el Comité de Harvard. El punto es tener la certeza de que un sujeto en muerte encefálica ya es cadáver, única situación que hace legítimo disponer de sus órganos para ser trasplantados. El segundo argumento del Comité es el alto costo que implica mantener a los enfermos con muerte encefálica en las unidades de cuidados intensivos. Se ha señalado que son los pacientes en coma prolongado por otras causas y no los enfermos con muerte encefálica, los que implican los mayores costos de mantención en esas unidades. Para legitimar el criterio de muerte encefálica sería necesario disponer de algún argumento distinto al de la mera conveniencia de declarar muertos a estos pacientes con la finalidad de otorgar licitud a la extracción de sus órganos vitales para trasplantes.

Se ha sostenido que «el Comité de Harvard da una sola respuesta: muerte encefálica, a un conjunto de cuestiones de gran importancia médica y ética que generan problemas teóricos, consideraciones médicas y éticas y respuestas probablemente diferentes, tales como:

a) cuándo está permitido suspender el apoyo vital a pacientes con daño neurológico irreversible para su propio beneficio;

b) cuándo está permitido suspender el soporte vital a pacientes con daño neurológico irreversible en beneficio de la sociedad;

c) cuándo está permitido remover órganos de un paciente con fines de trasplantes;

d) cuándo está un paciente en condiciones de ser sepultado o incinerado».

Las incertidumbres sobre el criterio de muerte encefálica y de las pruebas para comprobarlo, probablemente explican el desconocimiento de muchos profesionales y legos respecto a este tema. Así, un estudio en EE.UU mostró que sólo 35% de los médicos y enfermeras eventualmente involucrados en procurar órganos para trasplantes, identificaban correctamente los criterios legales y médicos para determinar la muerte. 

Según algunos estudios, un tercio de los médicos y enfermeras no creen que los pacientes con muerte encefálica están realmente muertos, pero se sienten confortables con el proceso de procurar órganos para trasplantes porque los pacientes están permanentemente inconscientes o están muriendo en forma inminente.

Algunos autores están propiciando desligar el trasplante de órganos del criterio de muerte encefálica y basarse solamente en los principios de no-maleficencia y consentimiento informado para procurar órganos para trasplantes. Sin embargo, este enfoque crea, a su vez, problemas éticos muy serios relativos al respeto por la vida humana y la integridad de los médicos, ya que deja ampliamente abierta la posibilidad de eutanasia y del suicidio asistido.

ENFOQUES ALTERNATIVOS AL CRITERIO DE MUERTE ENCEFÁLICA

En los últimos años, han surgido enfoques alternativos al de muerte encefálica de carácter más bien antropológico. Sus autores sustentan la tesis que la discusión debe centrarse en aquello que es más específico del ser humano. 
Uno de estos enfoques enfatiza la importancia de aquellas funciones del cerebro que sustentan el fenómeno de la conciencia y sostienen que los individuos que sufren una pérdida permanente de la conciencia están muertos. Este enfoque se conoce como el criterio del cerebro superior (higher brain criterion). Así, para Cristopher Pallis el análisis de la muerte debería centrarse en la pérdida irreversible de aquello que caracterizaría la vida del hombre como humano y no como un organismo. Pallis define la muerte humana como «el estado en el cual hay pérdida irreversible de la capacidad de conciencia, combinada con la pérdida irreversible de la capacidad de respirar espontáneamente». Luego, afirma que la conciencia y la respiración son funciones del troncoencéfalo y, por lo tanto, la muerte de éste corresponde a la muerte del ser humano. Para este autor, el diagnóstico de muerte del troncoencéfalo es clínico e incluye la documentación de un coma, apnea irreversible, pérdida irreversible de los reflejos del troncoencéfalo y exclusión de toda causa reversible de disfunción de esta estructura.

Se ha criticado que Pallis identifica toda la conciencia con uno de sus componentes, a saber, la vigilancia (arousal) y no considera el contenido de la conciencia (awareness), que corresponde a la suma de las funciones mentales y afectivas, como ser el conocimiento de la propia existencia o del yo y el reconocimiento del mundo externo e interno. El sustrato anatómico de estas funciones, además de la corteza cerebral, corresponde a estructuras diferentes del troncoencéfalo e incluye, entre otros, a núcleos diencefálicos. En pacientes con diagnóstico de muerte del troncoencéfalo se ha demostrado que la estimulación de núcleos talámicos produce algún grado de vigilancia, lo que apunta a la necesaria distinción de la conciencia en a lo menos estos subcomponentes.

Barlett y Youngner afirman que «lo que define la vida y la muerte del ser humano son sólo y exclusivamente las funciones cerebrales superiores, la conciencia y la cognición». Proponen dividir el encéfalo en el «cerebro inferior» (principalmente el troncoencéfalo) y el «cerebro superior» (hemisferios cerebrales y fundamentalmente la corteza cerebral) y afirman que lo que es propio de la naturaleza humana se pierde irremediablemente cuando se produce el cese irreversible del funcionamiento del neocortex.

Se ha sostenido también que, dentro de las funciones cerebrales, las que en último término son significativas para la vida humana son la racionalidad, la conciencia, la identidad personal y la interacción social, concluyendo que la muerte debe ser definida como la «pérdida irreversible de la capacidad de interacción social». En la misma línea, otros han conceptualizado la muerte del ser humano como la «pérdida irreversible de la personalidad».

De acuerdo a estos enfoques, todos los individuos que están permanentemente inconscientes estarían muertos y, por lo tanto, deberían incluirse en este grupo los pacientes: 
a) en paro cardiorrespiratorio irreversible; 
b) con diagnóstico de muerte encefálica; 
c) en estado vegetativo permanente, y, 
d) probablemente, los recién nacidos anencefálicos.

Los propios autores reconocen la dificultad para elaborar pruebas que certifiquen la pérdida de las funciones de estructuras corticales directamente relacionadas con la cognición e interacción social, sustrato de la personalidad. Igualmente, la identidad establecida entre cognición y conciencia es cuestionable. En efecto, es teóricamente posible pensar en funciones cognitivas inconscientes que podrían estar mediadas por estructuras subcorticales.

Venezuela,  en  cuanto a trasplantes,  cuenta con una legislación muy innovadora ya que se establece legalmente la donación presunta y los criterios para   establecer la muerte cerebral. 

LEY SOBRE DONACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y CÉLULAS EN SERES HUMANOS 

En  el capitulo IV, se establece lo relacionado con los trasplantes de órganos, tejidos o células retirados de cadáveres.

CRITERIOS DE MUERTE ENCEFÁLICA:

Artículo 25. Para los efectos de esta Ley, la muerte según criterios neurológicos, podrá ser establecida en alguna de las siguientes formas:

1. La presencia del conjunto de los siguientes signos clínicos:

a. Coma o pérdida permanente e irreversible del estado de conciencia.

b. Ausencia de respuesta motora y de reflejos a la estimulación externa.

Ausencia de reflejos propios del tallo cerebral.

d. Apnea.

Previa a la certificación clínica de la muerte, según criterios neurológicos, deben

descartarse casos de:

a. Hipotermia.

b. Intoxicaciones irreversibles.

c. Alteraciones metabólicas graves.

d. Shock.

e. Uso de sedantes o bloqueadores neuromusculares.

2. La realización de pruebas instrumentales, se considerará en aquellos casos donde haya imposibilidad de realizar el examen neurológico y para acortar los tiempos de observación entre diferentes evaluaciones clínicas; su objetivo es valorar tanto el flujo sanguíneo cerebral como la funciones electrofisiológicas del encéfalo y el tallo cerebral. Son pruebas

instrumentales:

a. Las que valoran la función electrofisiológica encefálica y del tallo cerebral:

i. Electroencefalograma.

ii. Potenciales evocados de tallo cerebral.

b. Las que valoran la circulación cerebral:

i. Sonografía Doppler Transcraneal.

ii. Arteriografía cerebral de 4 vasos.

La muerte encefálica, según criterios clínicos neurológicos, se establece legalmente, cuando así conste en declaración certificada por tres médicos o médicas que no formen parte del equipo de trasplante.

LA DONACIÓN PRESUNTA: según el Artículo 27, todos somos donantes  en caso de muerte,  a menos que exista  la manifestación expresa en  contrario.

Artículo 27. Toda persona mayor de edad, civilmente hábil, a quien se le haya diagnosticado la muerte, se presumirá donante de órganos, tejidos y células con fines terapéuticos, salvo que existiese una manifestación de voluntad en contrario.

La constancia de voluntad contraria de la persona a la donación total o parcial de sus órganos, tejidos y células, se evidenciará en el Sistema Nacional de Información Sobre Donación y Trasplante de Órganos, Tejidos y Células, que dispondrá de los instrumentos y mecanismos necesarios para ello.

DOCUMENTOS QUE PRUEBAN LA MUERTE:

CONCEPTO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN EV-14:

Es el documento sanitario, médico legal de uso estadístico por el Ministerio del Poder  Popular  Para la Salud (MPPS), el Instituto Nacional de Estadísticas (INE) y el Consejo Nacional Electoral (CNE), en el cual se recolecta información sanitaria, sociodemográfico, principales causas de muerte ocurridas y registradas en todo el territorio nacional y datos de identificación de la persona fallecida. Esta información sirve de insumo para elaborar los indicadores de mortalidad, con la finalidad de desarrollar políticas de vigilancia y control de enfermedades de interés en salud pública y para la actualización del Registro Electoral. Además representa el instrumento indispensable para efectuar la declaración y elaboración de las Actas de Defunción. (Art. 128. Ley Orgánica de Registro Civil). 

FIG. NO 5: CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN. PARTE CORRESPONDIENTE A LA CERTIFICACIÓN MÉDICA. 

BASE LEGAL DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÒN EV-14 Y SUS PROCESOS: 

La base Legal del Certificado de Defunción se encuentra establecido en las siguientes Leyes, Códigos, Reglamentos y Resoluciones: 

3.1.- Ministerio de Sanidad y Asistencia Social; Instrucción Nro.05 de la Resolución Nro.03, de fecha 13 de febrero de 1.950, publicada en la Gaceta Oficial de Venezuela Nro. 23.154 del 16 de febrero de 1.950.

3.2.- Ley Orgánica de Registro Civil, Gaceta Oficial Nº 39.264 de 15 de septiembre de 2009.

3.3.- Ley del Ejercicio de la Medicina; Gaceta Oficial Nº 3.002 Extraordinaria, de fecha 23 de agosto de 1982.

3.4.- Ley de la Función Pública de Estadística, Gaceta Oficial Nº 37.202 de 22 de Mayo de 2001.

3.5.- Código Orgánico Procesal Penal; Gaceta Oficial Nº 5.558 de fecha 14 de noviembre del 2001.

3.6.- Código de Instrucción Médico Forense; el 7 de junio de 1878, se publicó por primera vez en la Gaceta Legal. Se a la Legislación de los Estados Unidos de Venezuela y fue publicado en 1879. Permanece vigente y rige las normas de experticia médico legal, relacionando la medicina de las leyes jurídicas. 

3.7.- Reglamento de Cementerios, Inhumaciones y Exhumaciones, Gaceta Oficial 22.760 del 3 de Noviembre 1948.

3.8.- Normas para la Clasificación y Manejo de Desechos en Establecimientos de Salud. Decreto Nº 2218, de 23 de abril 1992.

3.9.- Normas para Regular los Libros, Actas y Sellos del Registro Civil, Resolución Nº 100623-0220, Gaceta Oficial Nº 39.461 de 08 de julio de 2010.

REFERENCIAS :

• ROJAS, Nerio. (1982). Medicina legal. El Ateneo: Buenos Aires.
• SOLORZANO N., Roberto. (1993).Medicina legal. Criminalística y toxicológica para Abogados. Editorial Norma, 2da. Edición: Santa Fe de Bogotá 
• VARGAS, EDUARDO (1980). Medicina Legal. Compendio de Ciencias Forenses para Médicos y abogados. Lehmann Editores. 2da Edición: San José de Costa Rica.

• ttps://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872004000100015.
• Ley Orgánica de Registro Civil, Gaceta Oficial Nº 39.264 de 15 de septiembre de 2009.
• Ley del Ejercicio de la Medicina; Gaceta Oficial Nº 3.002 Extraordinaria, de fecha 23 de agosto de 1982.
• Normas para Regular los Libros, Actas y Sellos del Registro Civil, Resolución Nº 100623-0220, Gaceta Oficial Nº 39.461 de 08 de julio de 2010.
• ENLACE PARA DESCARGAR LA LEY SOBRE DONACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y CÉLULAS EN SERES HUMANOS. Venezuela:
• http://usbnoticias.usb.ve/wp-content/uploads/2016/06/Ley-Donaci%C3%B3n-y-trasplante-de-%C3%B3rganos-tejidos-y-c%C3%A9lulas-en-seres-humanos.pd